毛发健康规范化诊疗中心项目

欢迎注册申请毛发健康规范化诊疗中心项目，请按要求填写注册申请信息并点击提交，中心执行委员会会对您提交的材料进行审核，审核通过后即可启动中心建设。

基本信息

*医院名称：

请输入医疗机构执业许可证名称,名称不得超过40个字符

*社会统一信用代码：

*法人代表：

*医院等级：

*选择省份：

*详细地址：

*医院床位数：

*医院员工数：

*皮肤科员工数：

*皮肤科床位数：

医院网址：

*斑秃患者月均门诊量：

*雄激素性秃发患者月均门诊量：

*独立皮肤科门诊：

是

否

*有毛发疾病规范化诊疗团队（毛发专诊）：

是

否

*有小分子靶向药物治疗毛发疾病的经验：

是

否

*有生物制剂治疗毛发疾病的经验：

是

否

请填写管理负责人信息

*管理负责人：

*职务：

*手机：

*邮箱：

请填写数据库账号注册人员信息

*账号注册人：

*职务：

*手机：

*注册邮箱：

请填写联络人信息

*联络人：

*职务：

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*与国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心签订的伦理联盟协议：

协议模板

请上传医院盖章签字的协议扫描件，待审核通过后请将一式四份的原件快递到：北京市朝阳区朝外SOHO A座1607B，收件人：张老师电话： 15652609969

*医院盖章承诺函：

承诺函模板

请上传医院盖章签字的承诺函扫描件

*三级公立医院（含皮肤专科医院）证明：

例如: 卫健委批文、医院盖章证明

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《毛发健康规范化诊疗中心项目隐私保护政策》